Introduction
Dans leur livre « Managing the unexpected » (« La Gestion de l’Imprévu »), Karl Weick et Kathleen Sutcliffe, tous deux professeurs de management à l’université du Michigan, nous incitent à prendre exemple sur les modes de management mis au point par les entreprises qu’ils appellent « High reliability Organisation » et qu’on pourrait traduire par « Organisation à haute Fiabilité ». Parmi elles, figurent les centrales nucléaires, les porte-avions, le contrôle du trafic aérien, la négociation d’otages, les urgences hospitalières, les centrales nucléaires, ou encore les pompiers… Mais pourquoi s’intéresser à ces entreprises ? Tout simplement parce que, dans ces organisations, une faute, une erreur, voire un simple manquement peut avoir des conséquences désastreuses, et souvent tragiques. Si elles sont devenues par la force des choses maîtresses dans l’art de gérer l’imprévu alors elles peuvent nous enseigner à nous aussi comment améliorer le management de nos organisations. Certes nos réalités ne sont pas aussi contraignantes ; nous pouvons tolérer un certain flottement là où elles ne le peuvent pas. Mais, dans un monde, où l’incertitude, le rythme du changement et des transformations technologiques impactent tout le monde, un peu d’attention, de vigilance, et de résilience ne sont pas à négliger.
Ce blog est en réalité un petit feuilleton en 3 épisodes. Le premier relate les faits et les gestes des personnes impliquées dans l’incendie de la cathédrale de Notre-Dame, le second et le troisième tentent de tirer les leçons de cette catastrophe dans le but d’améliorer nos pratiques managériales.
1er épisode : les faits
Le 15 avril à 18h18 , une lumière rouge s’allume sur la console du bureau de sécurité de la cathédrale de Notre-Dame, situé dans le presbytère. « Feu »…
Quatre minutes après l’alarme, l’employé de sécurité appelle un garde qui se trouve à l’intérieur de la cathédrale et lui demande d’aller vérifier s’il y a bien un feu. Il s’exécute et ne trouve rien. Trente minutes vont s’écouler avant qu’ils comprennent leur erreur. Le garde était parti inspecter le mauvais bâtiment. Le feu ne se trouvait pas dans la sacristie mais bien dans la charpente de la cathédrale, un chef d’œuvre inégalable, vieux de plus de 800 ans que l’on désignait du mot très symbolique de “la forêt”.
Entre temps, au lieu d’appeler les pompiers, l’employé de sécurité, en poste depuis trois jours téléphone à son chef qui ne décroche pas. Éventuellement, ce dernier le rappelle et comprenant l’erreur, prend contact avec le garde, lui demande de quitter la sacristie pour de se rendre immédiatement dans les combles. Mais le temps qu’il prendra pour monter les 300 marches étroites menant à la charpente, l’incendie était devenu incontrôlable.
Monseigneur Patrick Chauvet, recteur de la cathédrale, se trouve alors à deux pas de l’édifice dans une rue adjacente, et discute avec les commerçants du quartier lorsqu’il voit la fumée s’échapper du toit ; saisi, il contemple le spectacle ahuri. En réalité, il ne pensait pas qu’un tel accident puisse se passer.
En effet, le système d’alarme incendie de Notre-Dame a pris six ans pour être mis au point. Il contient des milliers de pages de diagrammes, de cartes, de feuilles de calcul et de contrats. Le résultat est si ésotérique que lorsqu’on lui demande de faire la seule chose qui compte – avertir du feu et dire où il se produit – il répond par un message presque indéchiffrable : tout d’abord, une description abrégée d’une zone de la cathédrale, ensuite, une longue série de lettres et de chiffres : ZDA-110-3-15-15-1. C’est le code d’un détecteur de fumée spécifique parmi plus de 160 détecteurs et d’alarmes manuelles. Enfin, le système indique la présence d’un détecteur d’aspiration dans le grenier de la cathédrale sans plus.
Le temps de décrypter le message, 30 minutes se seront écoulées avant que les pompiers ne soient finalement appelés.
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Vers 19h, une première équipe de pompiers arrive, monte vers la charpente en empruntant l’escalier du transept nord mais lorsqu’elle atteint le sommet, le feu est si intense qu’elle est obligée de reculer et de se réfugier dans le grenier. C’est alors qu’un pompier note que les flammes sont poussées par un vent violent vers la tour nord de la cathédrale. Cette observation allait changer le cours de l’opération et sauver la cathédrale de l’anéantissement.
Entre-temps, à 19h50 précise, la flèche de 750 tonnes de la cathédrale, faite de chêne massif et de plomb, s’effondre. L’explosion est si puissante qu’elle fait claquer toutes les portes de la cathédrale et ses débris en retombant brisent plusieurs voûtes en pierre de la nef.
A ce moment, toutes les équipes de pompiers reçoivent l’ordre d’évacuer la cathédrale. Au lieu d’aller affronter le feu à l’intérieur du bâtiment, l’état-major décide de le combattre depuis le sol, puisant l’eau de la Seine, sans aucun résultat probant.
C’est alors qu’on se souvient que le vent dirige les flammes vers la tour nord où se trouvent huit cloches géantes suspendues à des poutres de bois qui menacent de brûler. Si les poutres s’effondrent, les pompiers craignent que les cloches se transforment en boules de démolition et ne détruisent la tour. Pire encore, ils pensent que si la tour nord s’effondre, elle entraînera avec elle l’autre tour et par conséquent la cathédrale tout entière.
A 20h30, le général Jean-Claude Gallet, le chef des pompiers de Paris annonce dans une conférence, que la charpente ne pourra pas être sauvée et qu’il fallait concentrer l’effort sur la tour nord. Il rajoute que si le feu n’est pas maîtriser dans les 20 prochaines minutes, la cathédrale pourrait disparaître.
Sur le terrain, le général Jean-Marie Gontier, son adjoint, tient conseil. Le temps presse, les nouvelles sur l’évolution du feu sont mauvaises, relayées par les images saisissantes des drones de la police de la charpente en feu. Comment faire pour sauver la tour nord ?
Rémi Lemaire, un maître sergent, a une idée : passer par la tour sud, installer une plateforme entre les deux tours, y amener des tuyaux supplémentaires pour ensuite remonter sur toit et rentrer dans la tour nord. La solution est tellement risquée qu’une équipe de pompier de banlieue refuse d’y aller. Finalement Rémi Lemaire trouve assez de volontaires pour se lancer à l’assaut des flammes qui menacent la tour nord.
Ce plan fut mis à exécution et en 15 minutes, à les flammes de la tour nord furent éteintes et la cathédrale fut sauvée.
